Vous préférez télécharger et imprimer le formulaire? Téléchargez votre copie ici! Combat Sport Licence Application - Corner Person Demande de Permis Aide de coinNom* Prénom Nom Âge*Veuillez saisir un nombre entre 12 et 150.Date de naissance * MM slash JJ slash AAAA Courriel* Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Numéro de téléphone* Depuis combien de temps habitez-vous à cette adresse? (ans ) *Adresses des trois dernières années*Si moins de trois ans, indiquez votre ou vos adresses des trois dernières années Profession Employeur Personne à contacter en cas d’urgence Relation avec le contact d'urgence Numéro de téléphone (inclure l’indicatif régional)Courriel Permis RelatifDétenez-vous ou avez-vous déjà détenu un permis valide relatif aux sports de combat (boxe, arts martiaux mixtes, kickboxing, etc.) dans une autre province, un autre territoire ou un autre État?*YesNoNom de l’autorité émettrice* Coordonnées de l’autorité émettrice TéléphoneCourriel Type de permis Numéro de permisDate d’expiration MM slash JJ slash AAAA Déclaration de mesures disciplinairesAvez-vous déjà fait l’objet de mesures disciplinaires d’une autorité de sports de combat? *YesNoDate MM slash JJ slash AAAA Autorité Allégation RésultatPersonal Déclaration d'information*pas les renseignements vous concernant à une tierce partie, sauf dans les cas prévus par la loi. Ces renseignements sont recueillis conformément à la Partie 3 de la Loi sur le droit à l’information et la protection de la vie privée (projet de loi 89). Par la présente, j’autorise la Commission des sports de combat du N.-B. ou ses représentants à transmettre toute information contenue dans la présente demande ou dans tout document qui doit être déposé avec la présente à toute autorité lié à la réglementation des sports de combat. En outre, je reconnais que toute information incomplète ou inexacte fournie dans la présente demande pourrait entraîner le refus, le retard ou l’annulation d’un permis en tout temps. Je consens aussi à respecter le Code de conduite établi par la Commission des sports de combat du N.-B. I Agree Frais de demande de permisFrais de permis Prix: Adresse de facturation: Same as primary address above Different than primary address above Adresse de facturation* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.