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Combat Sport Licence Application - Officiant Demande de Permis OfficielType de permis* Referee Timekeeper Judge Room Supervisor Nom* Prénom Nom Âge*Veuillez saisir un nombre entre 12 et 150.Date de naissance* MM slash JJ slash AAAA Courriel* Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Numéro de téléphone* Depuis combien de temps habitez-vous à cette adresse? (ans )*Adresses des trois dernières années*Si moins de trois ans, indiquez votre ou vos adresses des trois dernières annéesProfession Employeur Personne à contacter en cas d’urgence Relations Numéro de téléphone (inclure l’indicatif régional)Courriel Permis RelatifDétenez-vous ou avez-vous déjà détenu un permis valide relatif aux sports de combat (boxe, arts martiaux mixtes, kickboxing, etc.) dans une autre province, un autre territoire ou un autre État?*YesNoNom de l’autorité émettrice* Coordonnées de l’autorité émettrice TéléphoneCourriel Type de permis Numéro de permis Date d’expiration MM slash JJ slash AAAA Déclaration de mesures disciplinairesAvez-vous déjà fait l’objet de mesures disciplinaires d’une autorité de sports de combat? *YesNoDate MM slash JJ slash AAAA Autorité Allégation RésultatAccusations criminelles ou ConvictionAvez-vous déjà été accusé ou reconnu coupable d’un acte criminel dans toute province, tout territoire ou tout État?*YesNoInfraction Date MM slash JJ slash AAAA RésultatSports vous souhaitez arbitrer Dans quels sports de combat sont vous cherchent une permis ? MMA Boxing Kick Boxing Other (please text) Autre sports sont vous cherchent une permis*Veuillez indiquer ci-dessous votre expérience en tant qu’officiel et concurrent en sports de combat (boxe, arts martiaux mixtes, karaté, etc.).Officiel :Concurrent :Cours, séances de formation, etc.Indiquez la date, le sujet d’étude et l’emplacement des cours, séances de formation, etc., auxquels vous avez assisté en lien avec les fonctions d’officiel.Date (yyyy/mm/dd)Subject studyLocation Attacher Rapport d’un optométriste ou d’un ophtalmologiste *Taille max. des fichiers : 256 MB.Accord Médical Record *J’autorise par la présente la Commission des sports de combat du Nouveau-Brunswick ou son représentant à consulter mes dossiers médicaux, et je consens à me soumettre à tout examen médical en lien avec la présente demande ou durant la période de validité de tout permis délivré à la suite de celle-ci, à la discrétion de la Commission ou de ses représentants. Je déclare que je n’assisterai à aucun événement sous l’influence d’une substance susceptible de nuire à mon jugement dans l’exécution de mes fonctions d’officiel. I Agree Personal Déclaration d'information*Les renseignements personnels que vous nous fournissez servent à répondre à votre demande et seront utilisés exclusivement à cette fin. Vos coordonnées ne seront ajoutées à aucune liste de diffusion et vos renseignements ne seront transmis à aucun tiers, sauf dans la mesure où l’autorise la loi. Ces renseignements sont recueillis conformément à la partie 3 du projet de loi 89 de la Loi sur le droit à l’information et la protection de la vie privée. I Agree Frais de demande de permisFrais de permis Prix: Frais de permis - Chronométreurs Prix: Adresse de facturation: Same as primary address above Different than primary address above Adresse de facturation* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
