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Combat Sport Licence Application - Promoters Demande de Permis PromoteurNom* Prénom Nom Âge*Veuillez saisir un nombre entre 12 et 150.Date de naissance * MM slash JJ slash AAAA Courriel* Adresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Depuis combien de temps habitez-vous à cette adresse? (ans ) *Adresses des trois dernières années*Si moins de trois ans, indiquez votre ou vos adresses des trois dernières années Profession Employeur Personne à contacter en cas d’urgence Relations Numéro de téléphone (inclure l’indicatif régional) Courriel Permis RelatifDétenez-vous ou avez-vous déjà détenu un permis valide relatif aux sports de combat (boxe, arts martiaux mixtes, kickboxing, etc.) dans une autre province, un autre territoire ou un autre État?*YesNoNom de l’autorité émettrice* Coordonnées de l’autorité émettrice TéléphoneCourriel Type de permis Numéro de permis Date d’expiration MM slash JJ slash AAAA Déclaration de mesures disciplinairesAvez-vous déjà fait l’objet de mesures disciplinaires d’une autorité de sports de combat? *YesNoDate MM slash JJ slash AAAA Autorité Allégation RésultatAccusations criminelles ou ConvictionAvez-vous déjà été accusé ou reconnu coupable d’un acte criminel dans toute province, tout territoire ou tout État?*YesNoInfraction Date MM slash JJ slash AAAA RésultatDéclaration d'une entreprise Le Demandeur est une entreprise ?*YesNoNom Légal* Adresse professionnelle et adresse du siège social, si différente :* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal Numéro de téléphone d’affaires :L'entreprise est constituée en société?*YesNoThird ChoiceSi l’entreprise est constituée en société dans la province, vous devez inclure une copie de votre certificat de constitution ou de vos lettres patentes. Si elle est enregistrée à l’extérieur du Nouveau-Brunswick, une copie du certificat d’enregistrement est nécessaire.Télécharger Documents d'entreprise* Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 256 MB. certificat de constitution , des copies des lettres patentes , copie du certificat d'enregistrementSi non constituée en société , le demandeur doit fournir un nom légal et le nom commercial , la juridiction dans laquelle elle est enregistrée et l'adresse postaleNom légal de l'entreprise* Compétence Enregistré * Personal Déclaration d'information*Les renseignements personnels que vous nous fournissez servent à répondre à votre demande et seront utilisés exclusivement à cette fin. Vos coordonnées ne seront ajoutées à aucune liste de diffusion et vos renseignements ne seront transmis à aucun tiers, sauf dans la mesure où l’autorise la loi. Ces renseignements sont recueillis conformément à la partie 3 du projet de loi 89 de la Loi sur le droit à l’information et la protection de la vie privée. J’autorise par la présente la Commission des sports de combat du Nouveau-Brunswick ou son représentant à transmettre tout renseignement contenu dans la présente demande, ou dans tout document devant être soumis avec celle-ci, à toute autorité concernée par la réglementation des sports de combat. Je reconnais également que tout renseignement faux, inexact ou incomplet fourni dans cette demande pourrait entraîner à tout moment l’annulation d’un permis ou le refus d’en délivrer un. Je consens de plus à respecter le Code de conduite établi par la Commission des sports de combat du Nouveau-Brunswick. I Agree Frais de demande de permisFrais de permis Prix: Adresse de facturation: Same as primary address above Different than primary address above Adresse de facturation* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays EmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
